*お名前 / Name 
*ご所属 / Your Company
*電話番号 / Telephone
*ファックス / Facsimilie
*媒体名 / Name of Magazine
*メールアドレス / E-mail
 ご住所 / Address 
 ご希望回答方法 / Our reply   
*ご希望取材場所/Interview location
*取材所要時間/How long does it take?
*取材候補日/Coverage day
*連載・放送予定時間/Issue day
 形態(インタビュー・撮影等)
/How to interview?
*テーマ/Theme of presentation
 ご予定予算/ fee
 ご依頼内容(取材後の必要事項包む)
/ Your Plan